Gesetzliche oder private Krankenversicherung: die Unterschiede

Wer darf zwischen GKV und PKV wählen?

Die kurze Antwort: Die meisten Arbeitnehmer haben keine Wahl. Wer angestellt ist und weniger verdient als die Versicherungspflichtgrenze, ist in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert. In die private Krankenversicherung (PKV) wechseln können vor allem drei Gruppen: Angestellte mit einem Einkommen oberhalb dieser Grenze, Selbstständige und Freiberufler sowie Beamte.

Daneben gibt es Sonderfälle, etwa Studierende, die sich zu Studienbeginn von der Versicherungspflicht befreien lassen können. Diese Befreiung gilt dann für das gesamte Studium und lässt sich nicht widerrufen. Wer einmal privat versichert ist, kommt später nur unter bestimmten Bedingungen zurück. Das macht die Entscheidung weitreichender als etwa die Wahl einer Hausratversicherung, die sich jedes Jahr kündigen lässt.

Solidarprinzip gegen Risikoprinzip

Die Unterschiede beginnen bei der Frage, wonach sich der Beitrag richtet. Die GKV orientiert sich am Einkommen. Alter, Vorerkrankungen und Geschlecht spielen keine Rolle. Wer viel verdient, zahlt mehr, allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Ehepartner ohne eigenes Einkommen und Kinder sind unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei familienversichert.

Die PKV kalkuliert nach dem individuellen Risiko. Maßgeblich sind das Eintrittsalter, der Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn und der gewählte Leistungsumfang. Das Einkommen hat auf die Prämie keinen Einfluss. Jede versicherte Person braucht einen eigenen Vertrag, auch jedes Kind. Dafür lässt sich der Leistungsumfang wählen, und viele Tarife gehen über den Katalog der Kassen hinaus, etwa bei Zahnersatz, Heilpraktikern oder der Unterbringung im Krankenhaus.

Im Alltag fällt ein Unterschied sofort auf: Privat Versicherte gehen bei Arztrechnungen in Vorleistung und reichen sie anschließend beim Versicherer ein. Bei größeren Behandlungen bindet das kurzfristig Liquidität. Krankenhausaufenthalte rechnen viele Versicherer allerdings direkt mit der Klinik ab.

Voraussetzungen für den Wechsel in die PKV

Angestellte

Angestellte werden versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, umgangssprachlich Versicherungspflichtgrenze genannt. Die Grenze ist in § 6 SGB V geregelt und wird jedes Jahr an die Lohnentwicklung angepasst. Den aktuellen Wert veröffentlicht das Bundesministerium für Gesundheit. Zum Jahresarbeitsentgelt zählen regelmäßige Bestandteile wie vertraglich zugesagtes Weihnachts- und Urlaubsgeld, nicht aber unregelmäßige Boni.

Die Versicherungspflicht endet mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Grenze überschritten wird, sofern das Einkommen auch über der Grenze des Folgejahres liegt. Wer eine neue Stelle mit entsprechend hohem Gehalt antritt, ist von Beginn an versicherungsfrei. Sinkt das Gehalt später unter die Grenze, tritt grundsätzlich wieder Versicherungspflicht ein.

Selbstständige und Freiberufler

Hauptberuflich Selbstständige sind unabhängig vom Einkommen nicht versicherungspflichtig. Sie können sich freiwillig gesetzlich oder privat versichern. In der GKV zahlen sie den vollen Beitrag selbst, berechnet auf alle Einnahmen, also auch auf Miet- und Kapitalerträge, und mindestens auf eine gesetzliche Mindestbemessungsgrundlage. Bei schwankendem Einkommen ist der Vergleich beider Varianten deshalb besonders aufwendig.

Beamte

Beamte erhalten vom Dienstherrn Beihilfe, die einen festen Prozentsatz der Krankheitskosten übernimmt, bei aktiven Beamten häufig die Hälfte, bei Pensionären und Kindern mehr. Den Rest decken sie mit einem beihilfekonformen Tarif der PKV ab. In der GKV müssten sie den vollen Beitrag in der Regel allein tragen. Einige Bundesländer zahlen inzwischen alternativ eine pauschale Beihilfe als Zuschuss zur gesetzlichen Versicherung.

Wie die Beiträge zustande kommen

In der GKV gilt ein allgemeiner Beitragssatz von 14,6 Prozent, dazu kommt ein Zusatzbeitrag, den jede Kasse selbst festlegt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich beides zur Hälfte. Der Beitrag wächst mit dem Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, darüber bleibt er gleich. Zusatzbeitrag und Bemessungsgrenze ändern sich regelmäßig. Hinzu kommt die Pflegeversicherung mit eigenem Beitragssatz.

In der PKV hängt die Prämie vom Tarif ab. Junge, gesunde Versicherte zahlen oft weniger als in der GKV, besonders mit einer hohen Selbstbeteiligung. Ein Teil jeder Prämie fließt in Altersrückstellungen, die spätere Beitragssteigerungen abfedern sollen. Zusätzlich erheben die Versicherer einen gesetzlichen Zuschlag von 10 Prozent, der bis zum 60. Lebensjahr anfällt und ebenfalls der Entlastung im Alter dient.

Trotzdem steigen die Prämien über die Jahre, weil die medizinischen Kosten zunehmen und Rechnungsgrundlagen angepasst werden müssen. Die Erhöhungen kommen oft nicht gleichmäßig, sondern in Sprüngen nach mehreren ruhigen Jahren. Realistisch ist es, mit deutlich steigenden Beiträgen zu planen und nicht mit dem Einstiegspreis. Beiträge zur Basisabsicherung sind in beiden Systemen als Sonderausgaben steuerlich absetzbar.

Beiträge im Alter: wo die Systeme auseinanderlaufen

Im Ruhestand zeigt sich der Unterschied am deutlichsten. In der GKV sinkt der Beitrag meist, weil die gesetzliche Rente niedriger ist als das frühere Gehalt. Pflichtversicherte in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) zahlen Beiträge auf die Rente sowie auf Betriebsrenten und andere Versorgungsbezüge. Die Rentenversicherung übernimmt die Hälfte des Beitrags, der auf die gesetzliche Rente entfällt.

Für die KVdR muss eine Vorversicherungszeit erfüllt sein: Wer in der zweiten Hälfte des Erwerbslebens zu mindestens 90 Prozent gesetzlich versichert war, als Mitglied oder über die Familienversicherung, wird aufgenommen. Wer das nicht schafft, bleibt freiwilliges Mitglied und zahlt Beiträge auf sämtliche Einkünfte, etwa auch auf Mieteinnahmen.

In der PKV ändert der Renteneintritt an der Prämie zunächst wenig, denn das Einkommen spielt keine Rolle. Es fällt aber einiges weg: der Arbeitgeberzuschuss, meist das Krankentagegeld und ab 60 der gesetzliche Zuschlag. Die Rentenversicherung zahlt privat versicherten Rentnern auf Antrag einen Zuschuss, der sich an der Höhe der gesetzlichen Rente orientiert und höchstens die Hälfte der tatsächlichen Prämie beträgt.

Zurück in die gesetzliche Kasse: nur mit Hürden

Ein Wechsel aus der PKV zurück in die GKV ist nur möglich, wenn erneut Versicherungspflicht eintritt. Freiwillig zurückwechseln, weil die private Prämie zu teuer geworden ist, geht nicht. Vor dem 55. Geburtstag öffnen vor allem diese Situationen den Weg zurück:

• Das Gehalt sinkt dauerhaft unter die Versicherungspflichtgrenze, zum Beispiel durch Teilzeit.
• Ein Selbstständiger nimmt eine versicherungspflichtige Anstellung an.
• Es besteht Anspruch auf Arbeitslosengeld I.

Ab dem 55. Geburtstag wird es deutlich schwerer. Wer in den fünf Jahren davor nicht gesetzlich versichert war und in dieser Zeit mindestens zur Hälfte versicherungsfrei, befreit oder hauptberuflich selbstständig war, bleibt nach § 6 Abs. 3a SGB V auch bei neuer Versicherungspflicht versicherungsfrei. Für viele ist die Entscheidung für die PKV damit eine Entscheidung fürs Leben.

Für wen welches System eher passt

Eine allgemeingültige Antwort gibt es nicht. Einige Muster lassen sich aber erkennen:

• Eher GKV: Familien mit einem Hauptverdiener und Kindern, Menschen mit Vorerkrankungen, Personen mit unsicherer Einkommensentwicklung und alle, die im Alter mit einem eher geringen Einkommen rechnen.
• Eher PKV: Beamte wegen der Beihilfe sowie gut verdienende, gesunde Singles oder Paare mit zwei Einkommen, die steigende Beiträge dauerhaft tragen können.
• Offen: Selbstständige, bei denen Einkommen, Familienplanung und Gesundheitszustand den Ausschlag geben.

Wer die PKV ernsthaft erwägt, sollte die Beiträge nicht für heute vergleichen, sondern für das Rentenalter planen. Dazu gehört, einen Teil der anfänglichen Ersparnis gegenüber der GKV konsequent zurückzulegen, etwa als Baustein der eigenen Altersvorsorge. Unabhängige Einschätzungen bieten die Verbraucherzentralen und Versicherungsberater, die gegen Honorar statt Provision arbeiten (Honorarberatung).

Häufige Fragen

Quellen und weiterführende Informationen

• SGB V (Krankenversicherung)
• Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
• Bundesministerium für Gesundheit
• Verbraucherzentrale

Gesetzestexte und Angaben der genannten Stellen in der jeweils aktuellen Fassung. Beispielrechnungen dienen der Veranschaulichung.