Eine Versicherung, die bewusst nicht alles zahlt
Die Pflegeversicherung ist seit 1995 die fünfte Säule der Sozialversicherung und im SGB XI geregelt. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch in der sozialen Pflegeversicherung. Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegepflichtversicherung abschließen, die mindestens gleichwertige Leistungen bietet. Die Regel lautet: Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung.
Anders als die Krankenkasse übernimmt die Pflegekasse keine vollen Kosten. Sie zahlt feste Beträge, gestaffelt nach Pflegegrad. Fachleute sprechen vom Teilkasko-Prinzip. Alles, was über diese Pauschalen hinausgeht, ist Eigenanteil. Genau daraus entsteht die Pflegelücke, um die es weiter unten geht.
Der Beitrag wird vom Bruttoeinkommen berechnet und bei Angestellten zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer geteilt. Kinderlose zahlen einen Zuschlag, Eltern mit mehreren Kindern unter 25 Jahren einen Abschlag. Beitragssatz und Zuschläge legt der Gesetzgeber fest und passt sie immer wieder an.
Die Pflegegrade 1 bis 5
Seit 2017 gibt es fünf Pflegegrade statt der früheren drei Pflegestufen. Entscheidend ist nicht mehr, wie viele Minuten Hilfe jemand am Tag braucht, sondern wie selbstständig er im Alltag noch ist. Gutachter bewerten dazu sechs Lebensbereiche und vergeben Punkte. Aus der gewichteten Summe ergibt sich der Pflegegrad.
| Pflegegrad | Punkte | Beeinträchtigung der Selbstständigkeit |
|---|---|---|
| 1 | 12,5 bis unter 27 | gering |
| 2 | 27 bis unter 47,5 | erheblich |
| 3 | 47,5 bis unter 70 | schwer |
| 4 | 70 bis unter 90 | schwerst |
| 5 | 90 bis 100 | schwerst, mit besonderen Anforderungen an die Versorgung |
Die sechs Module der Begutachtung
- Mobilität (10 Prozent): Aufstehen, Treppensteigen, Fortbewegen in der Wohnung
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (zusammen 15 Prozent, es zählt der höhere Wert)
- Selbstversorgung (40 Prozent): Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang
- Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (20 Prozent): Medikamente, Verbandswechsel, Arztbesuche
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent)
Die Selbstversorgung hat das größte Gewicht. Wer sich nicht mehr allein waschen oder anziehen kann, erreicht deshalb schnell einen höheren Grad. Bei Menschen mit Demenz wirken sich vor allem die kognitiven Module aus, auch wenn sie körperlich noch fit sind.
Vom Antrag zum Bescheid
- Antrag bei der Pflegekasse stellen. Ein kurzes formloses Schreiben genügt, Leistungen gibt es frühestens ab dem Monat der Antragstellung.
- Die Kasse beauftragt den Medizinischen Dienst, bei Privatversicherten übernimmt das ein eigener Gutachterdienst.
- Hausbesuch zur Begutachtung. Hilfreich ist ein Pflegetagebuch über einige Wochen und die Anwesenheit einer Person, die den Alltag kennt.
- Die Pflegekasse erteilt einen schriftlichen Bescheid mit dem Pflegegrad.
- Wer nicht einverstanden ist, kann innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen und das Gutachten anfordern.
Gut zu wissen: Bei der Begutachtung neigen viele Betroffene dazu, sich besser darzustellen, als es ihrem Alltag entspricht. Das führt oft zu einem zu niedrigen Pflegegrad. Ein ehrliches Bild der schlechten Tage ist für das Ergebnis wichtiger als der Eindruck eines guten Vormittags.
Welche Leistungen die Pflegekasse zahlt
Ab Pflegegrad 2 stehen die wesentlichen Leistungen zur Verfügung. Bei Pflegegrad 1 gibt es vor allem den Entlastungsbetrag, Zuschüsse für Wohnraumanpassung und Pflegehilfsmittel. Die wichtigsten Leistungsarten:
- Pflegegeld, wenn Angehörige oder Bekannte zu Hause pflegen. Das Geld geht an die pflegebedürftige Person.
- Pflegesachleistungen, wenn ein ambulanter Pflegedienst kommt. Die Kasse rechnet direkt mit dem Dienst ab.
- Kombinationsleistung: Wer die Sachleistung nicht voll ausschöpft, erhält anteilig Pflegegeld.
- Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege, wenn pflegende Angehörige ausfallen oder Entlastung brauchen.
- Vollstationäre Pflege im Heim mit einem festen Betrag je Pflegegrad und einem Zuschlag, der mit der Wohndauer steigt.
| Pflegegrad | Pflegegeld | Sachleistung ambulant | Vollstationär |
|---|---|---|---|
| 1 | keins | keine | Zuschuss 131 Euro |
| 2 | 347 Euro | 796 Euro | 805 Euro |
| 3 | 599 Euro | 1.497 Euro | 1.319 Euro |
| 4 | 800 Euro | 1.859 Euro | 1.855 Euro |
| 5 | 990 Euro | 2.299 Euro | 2.096 Euro |
Wichtig zu wissen: Die Beträge in der Tabelle gelten seit Januar 2025 und werden in Abständen per Gesetz erhöht. Den aktuellen Stand veröffentlicht das Bundesministerium für Gesundheit, verbindlich ist der Bescheid der eigenen Pflegekasse. Zusätzlich erhalten alle Pflegegrade einen monatlichen Entlastungsbetrag für anerkannte Unterstützungsangebote.
Die Pflegelücke in Zahlen
Im Pflegeheim wird die Lücke besonders deutlich. Die Heimrechnung besteht aus mehreren Teilen: den pflegebedingten Kosten, Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten und einer Umlage für die Ausbildung. Die Pflegekasse beteiligt sich nur an den pflegebedingten Kosten. Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten zahlen Bewohner immer selbst.
Innerhalb eines Heims ist der pflegebedingte Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hoch. Ein höherer Pflegegrad macht den Heimplatz für Bewohner also nicht teurer. Mit der Wohndauer steigt ein Zuschlag der Kasse auf diesen Eigenanteil: 15 Prozent im ersten Jahr, 30 Prozent im zweiten, 50 Prozent im dritten und 75 Prozent ab dem vierten Jahr.
Angenommen, ein Heim berechnet einen pflegebedingten Eigenanteil von 1.600 Euro, für Unterkunft und Verpflegung 1.000 Euro und Investitionskosten von 500 Euro im Monat.
Eigenanteil vor Zuschlag: 1.600 + 1.000 + 500 = 3.100 Euro
Zuschlag der Pflegekasse im ersten Jahr: 15 Prozent von 1.600 Euro = 240 Euro
Monatlicher Eigenanteil: 3.100 minus 240 = 2.860 Euro
Angenommene Rente: 1.700 Euro netto
Ergebnis: Es fehlen 1.160 Euro im Monat, rund 13.900 Euro im ersten Jahr.
Reichen Rente und Vermögen nicht, springt das Sozialamt mit der Hilfe zur Pflege ein. Vorher muss eigenes Vermögen bis auf einen Schonbetrag eingesetzt werden. Kinder werden zum Elternunterhalt erst herangezogen, wenn ihr Jahresbruttoeinkommen 100.000 Euro übersteigt. Bei der häuslichen Pflege ist die Lücke weniger sichtbar, sie besteht oft aus unbezahlter Arbeit und reduzierter Arbeitszeit der Angehörigen, was sich wiederum auf deren Rentenansprüche auswirken kann.
Private Pflegezusatzversicherung: drei Modelle
Wer die Lücke absichern möchte, kann eine private Pflegezusatzversicherung abschließen. Es gibt drei Grundformen, die sich deutlich unterscheiden.
Pflegetagegeld
Der Versicherer zahlt einen vereinbarten Betrag pro Tag, abhängig vom Pflegegrad. Die Verwendung ist frei, Belege sind nicht nötig. Das macht das Modell flexibel, etwa für die Pflege durch Angehörige. Es ist die verbreitetste Form.
Pflegekostenversicherung
Sie erstattet nachgewiesene Kosten, die die Pflegekasse nicht übernimmt, oft bis zu einem Prozentsatz oder einer Obergrenze. Pflege durch Angehörige ohne Rechnung wird dabei meist nicht berücksichtigt.
Pflegerentenversicherung
Eine Art Lebensversicherung mit Pflegerente. Sie ist meist deutlich teurer, bietet aber oft stabile Beiträge und teils einen Todesfallschutz. Wer kündigt, erhält in der Regel weniger zurück, als er eingezahlt hat.
Staatlich geförderte Variante
Für bestimmte geförderte Pflegetagegeldtarife zahlt der Staat eine Zulage. Diese Tarife dürfen niemanden wegen Vorerkrankungen ablehnen, haben aber Wartezeiten und fallen in der Leistung oft niedriger aus. Für Menschen, die anderswo wegen ihrer Gesundheit keinen Vertrag bekommen, können sie trotzdem eine Option sein.
Worauf es beim Abschluss ankommt
Eine Pflegezusatzversicherung ist ein Vertrag über Jahrzehnte. Beiträge werden bei Pflegetagegeld- und Pflegekostentarifen nach Art der Krankenversicherung kalkuliert und können steigen, oft gerade im Rentenalter. Je jünger man beim Abschluss ist, desto niedriger der Beitrag, desto länger aber auch die Zahlungsdauer.
- Leistet der Tarif schon ab Pflegegrad 1 oder 2, und wie hoch in den unteren Graden?
- Ist bei häuslicher Pflege dieselbe Leistung vorgesehen wie im Heim?
- Entfällt die Beitragszahlung, sobald der Leistungsfall eintritt?
- Wie werden Demenzerkrankungen behandelt?
- Gibt es Wartezeiten, und wie streng sind die Gesundheitsfragen?
Pflegevorsorge steht in Konkurrenz zu anderen Zielen wie Altersvorsorge oder dem Schutz der Arbeitskraft durch eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Wer nur begrenzt Geld zur Verfügung hat, sollte zuerst existenzielle Risiken absichern. Ein Überblick dazu steht im Beitrag welche Versicherungen sinnvoll sind. Wer Vermögen aufbaut, kann einen Teil der Pflegekosten auch selbst tragen. Unabhängigen Rat zu Pflegeleistungen geben die Pflegestützpunkte und die Verbraucherzentralen.
Häufige Fragen
Pflegegeld gibt es ab Pflegegrad 2, wenn die Pflege zu Hause durch Angehörige oder andere private Pflegepersonen sichergestellt ist. Voraussetzung ist ein Antrag bei der Pflegekasse und eine Begutachtung. Gezahlt wird frühestens ab dem Monat des Antrags.
Das Pflegegeld ist für die pflegebedürftige Person steuerfrei. Gibt sie es an pflegende Angehörige weiter, bleibt es auch dort in der Regel steuerfrei, sofern die Pflege nicht gewerblich erfolgt.
Dann wird zunächst eigenes Vermögen bis auf einen Schonbetrag eingesetzt. Danach übernimmt das Sozialamt die fehlenden Kosten als Hilfe zur Pflege. Kinder müssen erst ab einem Jahresbruttoeinkommen von mehr als 100.000 Euro Unterhalt leisten.
Ja. Verschlechtert sich der Zustand, kann jederzeit ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden. Es folgt eine neue Begutachtung. Gegen einen Bescheid ist innerhalb eines Monats ein Widerspruch möglich.
Quellen und weiterführende Informationen
Gesetzestexte und Angaben der genannten Stellen in der jeweils aktuellen Fassung. Beispielrechnungen dienen der Veranschaulichung.